PIE Dokumentasi Keperawatan

1.      Pengertian

Pie (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.

2.      Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.

P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).

I :   intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.

-          Berikan posisi semi fowler.

-          Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.

-          Lakukan isap slym.

E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma, RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.

Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang dicatat berdasarkan nama klien.

Karakteristik PIE

1.      Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)

2.      Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.

3.      Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.

4.      Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.

5.      Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.

6.      Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah.

7.      Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian dinas)

Keuntungan

·  Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

·  Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

·  Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.

·  Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.

·  Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.

Kerugian

·  Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.

·  Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.

Contoh format PIE

Tanggal	jam	Pendokumentasian
10-10-2010	10.10	P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat serimg jatuh selama di rumah
		IP#1 sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari ruangan
		P#2 kurangnya pengetahuan berhubungan dengan tindakan arteriogram

MODEL DOKUMENTASI PIE

(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)

NAMA/ UMUR:                                                                                            NO REG:

RUANGAN:                                                                                                  NO. KAMAR:

NO	TGL/JAM	PROBLEM	INTERVENSI	EVALUASI			TTD
				P	S	M
1	10-10-10/10.10	Ketidak efektifan pola nafas b/d kurangnya pengembangan paru, adanya cairan dalam rongga pleura	.tujuan: pola nafas efektis setelah dilakukan perawatan selama 24 jam Criteria hasil: (NOC) -          Irama dan keddalaman pernafasan normal -          Sesak hilang -          Analisis gas darah normal -          Tidak menggunakan otot bantu nafas Rencana tindakan (NIC) 1.      Posisi tidur fowler atau semi fowler 2.      Oksigen sesuai advis dokter 3.      Kolaborasi (kp) -          Aspirasi pleura -          Analgesic 4.      Observasi ttv 5.      Analisa gas darah	S O A P	S O A P	S O AP

 terima kasih telah berkunjung di fajrianoor's blog...

daftar pustaka:

nursalam.2001.Proses Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.

Muttaqin, arifin. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika